Identificación y análisis de eventos adversos ocurridos durante la atención de embarazadas en un hospital de nivel IIIB

Resumen

INTRODUCCIÓN: Los incidentes son errores y fallas involuntarias. Cuando provocan un daño al paciente a partir de la asistencia
sanitaria, se llaman eventos adversos (EA). El objetivo general fue describir los EA en embarazadas internadas. Específicamente, se buscó determinar la incidencia, estimar el impacto en días de internación y gravedad, describir las causas relacionadas con  el diagnóstico, los procedimientos y la administración de medicamentos, y analizar la proporción de EA en gestantes con  morbilidad materna severa (MMS). MÉTODOS: Se utilizó un diseño observacional, descriptivo y prospectivo con embarazadas y  puérperas internadas entre julio y diciembre de 2018. Mediante un formulario de tamizaje se identificaron  lesiones/complicaciones; en casos positivos, se evaluaron historias clínicas con un formulario modular para identificar EA y  demás variables. RESULTADOS: Se incluyó a 1914 mujeres; hubo 98 con uno o más criterios positivos; 42 tuvieron un EA (2,19%;  C95%: 1,58-2,95). Aumentaron los días de internación en 18 casos, con 19 (45,2%) de EA moderados y 19 (45,2%) graves, 24  (57%) de errores de diagnóstico, 24 (57%) de procedimiento y 11 (26%) relacionados con medicamentos. El 75% de EA se  relacionó con MMS. DISCUSIÓN: La incidencia de EA fue baja, pero con un alto porcentaje de eventos graves. La cantidad de  días de internación adicionales fue baja. Los errores de diagnóstico y procedimiento ocurrieron en más del 50% de los eventos,  con menos errores de medicamentos. En dos de cada tres pacientes con MMS hubo un EA.